Приложение N 3. Наградной лист (рекомендуемый образец)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

____________________________________

____________________________________

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя, Отчество (при наличии) ___________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения ____________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

___________________________________________________________________________

село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование

___________________________________________________________________________

учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими наградами (государственными, ведомственными) награжден(а) (дата,

номер правового акта о награждении ведомственной наградой) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес, контактный номер телефона ______________________________

___________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли ______________________

Стаж работы в данном коллективе (для организации) или в данном статусе

(для индивидуального предпринимателя) _____________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Сведения, указанные в пунктах 1 - 11, соответствуют данным трудовой книжки.

_________________________________ ____________ ________________________

(должность работника кадрового (подпись) (фамилия, имя,

подразделения) отчество (при наличии))

М.П.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество

уполномоченного лица) (при наличии)

(уполномоченного лица))

М.П.

"__" __________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

________________________ _____________ ________________________________

(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество

уполномоченного лица) (при наличии)

(уполномоченного лица))

М.П.

"__" _________ 20__ г.