Приложение N 5. Акт проверки (Рекомендуемый образец)

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________

(указывается наименование подразделения федерального государственного

пожарного надзора в системе МВД России и адрес его места нахождения)

___________________________ "__" _________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N ____

По адресу/адресам _________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании ______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________________________________

(плановая/внеплановая документарная/выездная)

проверка в отношении ______________________________________________________

(наименование контролируемого лица

___________________________________________________________________________

Период проведения проверки:

с __ ч __ мин "__" _________ 20__ г. по __ ч __ мин "__" __________ 20__ г.

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

(наименование подразделения, осуществляющего ГПН МВД России)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

ознакомлены (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата) руководителя (начальника)

___________________________________________________________________________

или уполномоченного представителя контролируемого лица

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

(фамилии, инициалы, должности

___________________________________________________________________________

руководителей, иных должностных лиц или уполномоченного представителя

контролируемого лица, присутствовавших при проведении контрольного

(надзорного) мероприятия). В случае привлечения к участию в проверке

экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, инициалы, должности

экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

свидетельств об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

выдавшего свидетельство

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: _______________________________

(положения (нормативных)

___________________________________________________________________________

правовых актов, характер нарушений)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено: ____________________________________________________

прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие:

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлены: _____________________________________________

(фамилии, инициалы, должности руководителей

___________________________________________________________________________

иных должностных лиц или уполномоченного представителя

контролируемого лица)

"__" _________ 20__ г. _________________

(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _______________________

(подписи уполномоченных

должностных лиц,

проводивших контрольное

(надзорное) мероприятие)