Приложение 1. Заявка на регистрацию и предоставление права пользования в Российской Федерации наименованием места происхождения товара

ОБРАЗЕЦ

┌──────────────────────┬───────────────┬─────────────────────────┐

│(220) Дата поступления│ Входящий N │(111) Регистрационный N │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┴─────┬─────────┴─────────────────────────┤

│ ЗАЯВКА │(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный │

│ на регистрацию и │почтовый адрес, имя или наименова- │

│ предоставление права │ние адресата) │

│ пользования в Российской │ │

│ Федерации наименованием │ │

│ места происхождения товара │ │

├────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │В Федеральный орган исполнительной │

│ Представляя заявку и│ власти по интеллектуальной │

│нижеперечисленные документы,│ собственности │

│прошу зарегистрировать│ Бережковская наб., 30, корп. 1, │

│указанное в заявке│ Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

│обозначение в качестве│ │

│наименования места│ │

│происхождения товара│ │

│и предоставить право│ │

│пользования им │ │

├────────────────────────────┴───────────────────┬───────────────┤

│(731) ЗАЯВИТЕЛЬ │КОД организации│

│ │ по ОКПО │

│ │ (если он │

│ │ установлен) │

│ │ │

│ │ КОД страны │

│ │ по стандарту │

│ │ ВОИС ST.3 │

│ │ (если он │

│ │ установлен) │

│ │ │

│ (Указывается полное наименование юридического│ │

│лица (согласно учредительному документу) или фа-│ │

│милия, имя, отчество физического лица и полный│ │

│почтовый адрес) │ │

├────────────────────────────────────────────────┴───────────────┤

│┌─┐ │

││ │ (740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный│

│└─┘ номер, местонахождение) │

│ │

│ │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│(540) Заявляемое обозначение (печатать заглавными буквами) │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Указание товара │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Описание особых свойств товара │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место происхождения (производства) товара (границы│

│географического объекта) │

│ │

│ │

│ │

├───────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────┤

│Перечень прилагаемых документов: │кол-во л.│кол-во│

│ │в 1 экз. │ экз. │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об уплате пошлины в установленном │ │ │

│└─┘ размере │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заключение компетентного органа │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перевод на русский язык документов, прила- │ │ │

│└─┘ гаемых к заявке │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность, удостоверяющая полномочия па-│ │ │

│└─┘ тентного поверенного │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────┤

│Подпись │

│ │

│ │

│ │

│Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи │

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│удостоверяется печатью) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘