Приложение N 10. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное

и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения: ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: ________, факс: __________, электронная почта: ___________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН): ___________________, серия: _________________, N _________________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН): ___________________, серия: _________________, N __________________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности ____________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

в соответствии с лицензией МЧС России от "__" ___________ г. N ____________

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

______________________________ _______________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)