Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное

и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)

адрес места нахождения: ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места

нахождения и (или) адреса филиалов): ______________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: ______________, факс: ____________, электронная почта: ___________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН): ________________, свидетельство о государственной

регистрации юридического лица серия: _________________, N ________________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

документ о постановке на налоговый учет серия: __________, N _____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины, _______________________________________,

(указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель ___________________________________ с условиями и требованиями

(сокращенное или полное

наименование организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

направлять информацию; не направлять информацию.

форме: ------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

______________________________ _______________ __________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)