Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия __________ N ____,

(вид документа)

выдан "__" ________ г. ____________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

телефон: _______, факс: ____________, электронная почта ___________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН): _______, серия: ___________, N _______, выдано ________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

серия: _________________, N __________________, выдано ____________________

сообщаю, что прекратил осуществление деятельности _________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _______ г. N ________________

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

__________________________ _______________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П. (при наличии)