Приложение N 12. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки из реестра лицензий

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное и (в случае,

если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия,

имя и отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя))

адрес места нахождения (места жительства) _________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия ______ N ________,

(вид документа)

выдан "__" ____________ г. ________________________________________________

(для физических лиц)

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: __________, факс: _____________, электронная почта: ______________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП): ________________________,

(ненужное зачеркнуть)

(ИНН): __________________

прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:

наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________________

(ИНН): ____________________________________,

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

_________________ _______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. (при наличии)