VII. Деятельность страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц и информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, установленному главой XV Правил ОМС

1. Работа с обращениями граждан; выполнение требований Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов, регламентирующих работу с обращениями граждан:

прием, регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения, в том числе в электронном журнале обращений граждан;

своевременность рассмотрения и направления ответов по существу поставленных в обращении вопросов;

обеспечение предоставления информации застрахованным лицам, задавшим вопрос, в том числе по электронной почте или на официальном сайте СМО в информационно-коммуникационной сети "Интернет" в режиме "вопрос-ответ".

Наличие анализа проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб.

2. Достоверность отчетных данных формы N ЗПЗ о количестве поступивших обращений (жалоб, заявлений).

3. Наличие отказов в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица и их причины.

4. Учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций при участии СМО, возникающих между медицинскими организациями и пациентами. Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.

5. Организация и проведение СМО мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи.

Проведение социологических опросов с учетом приказов Федерального фонда от 11 июня 2015 г. N 103 "Об утверждении Методических указаний по проведению социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", от 29 мая 2009 г. N 118 "Об утверждении Методических рекомендаций "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи.

Наличие в СМО анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи.

6. Деятельность СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, установленному Типовым договором о финансовом обеспечении, главой XV Правил ОМС, в том числе:

обеспечение информирования застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ; наличие информационных стендов (плакатов) в пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования; количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности СМО и о правах застрахованных лиц;

наличие заключенных договоров с почтовыми службами, мобильными операторами связи и анализ их исполнения. Сведения об информационных материалах, размещенных в средствах массовой информации (телевидение, печатные СМИ), пунктах выдачи полисов обязательного медицинского страхования, медицинских организациях).

7. Организация работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители).

Деятельность страховых представителей СМО в медицинских организациях.

Сведения о количестве страховых представителей по уровням, о прохождении ими специальной подготовки. Сравнение с данными, отраженными в форме отчета об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (с учетом приказа Федерального фонда от 31 декабря 2013 г. N 294 "Об утверждении формы отчетности").

8. Численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году; численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры; доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году.

9. Анализ страховой медицинской организацией данных о результатах опросов застрахованных лиц об уточнении своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них. Доведение СМО указанных результатов опроса до руководителей медицинских организаций, территориального фонда, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

10. Соблюдение СМО, в том числе страховыми представителями, при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, положений главы XV Правил ОМС, в том числе:

ведение СМО учета установленной главой XV Правил ОМС информации, размещаемой территориальным фондом, медицинскими организациями в программном комплексе территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее - информационный ресурс), необходимой для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

информирование СМО медицинских организаций о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию, об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и (или) специализированную медицинскую помощь; о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний;

осуществление СМО информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:

- прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

- прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

соблюдение СМО сроков обновления данных в информационном ресурсе (не реже одного раза в сутки) в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей - в режиме реального времени;

обеспечение СМО контроля за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;

формирование СМО на информационном ресурсе территориального фонда индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения.

11. Полнота, достоверность и своевременность предоставления страховой медицинской организацией в территориальный фонд данных с учетом формы "Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи", утвержденной приказом Федерального фонда от 31 декабря 2013 г. N 294.

12. Организация СМО обеспечения информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости, в том числе в личном кабинете застрахованного лица на официальном сайте СМО: количество застрахованных лиц, имеющих личный кабинет с доступом к медицинским данным; количество застрахованных лиц, воспользовавшихся личным кабинетом с доступом к медицинским данным и сведениям о стоимости оказанной медицинской помощи; количество застрахованных лиц, получивших справку на бумажном носителе.

13. Реализация национального проекта "Здравоохранение", в том числе федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" в части задачи 3 "Формирование системы защиты прав пациентов"; федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями" в части мероприятия 1.3 "Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями" задачи "Разработка и реализация программ борьбы с онкологическими заболеваниями".