Лицевая сторона разового пропуска

Действителен при предъявлении

-------------------------------------------

документа, удостоверяющего личность

---------------------------------------------------

Корешок разового пропуска

N _____

Разовый пропуск

N ______

Документ, удостоверяющий личность: ___

Документ, удостоверяющий личность: ___

К кому прибыл ______________________

К кому прибыл ______________________

Места допуска _______________________

Места допуска _______________________

Право посещения транспортного средства заграничного следования _____________

Право посещения транспортного средства заграничного следования _____________

Дата и время выдачи пропуска:

"__" ______ 20__ г. в час. ___ мин. ___

Дата и время выдачи пропуска:

"__" ______ 20__ г. в час. ___ мин. ___

Действителен:

с час. ___ мин. ___ "__" _________ 20__ г.

до час. __ мин. ___ "__" _________ 20__ г.

Действителен:

с час. ___ мин. ___ "__" _________ 20__ г.

до час. __ мин. ___ "__" _________ 20__ г.

м.п.

м.п.