Приказ Минприроды России от 19.10.2021 N 765 (ред. от 31.01.2023) "Об утверждении Порядка формирования и изменения перечня объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации и Порядка подготовки заключения...

Приложение N 2. Заявление о включении объекта размещения твердых коммунальных отходов, введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющего документации, предусмотренной законодательством Российской Федерации, в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку формирования и изменения

перечня объектов размещения твердых

коммунальных отходов на территории

субъекта Российской Федерации,

утвержденному приказом

Минприроды России

от 19 октября 2021 г. N 765

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

__________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

N __________ дата ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении объекта размещения твердых коммунальных отходов,

введенного в эксплуатацию до 1 января 2019 г. и не имеющего

документации, предусмотренной законодательством

Российской Федерации, в перечень объектов размещения твердых

коммунальных отходов на территории субъекта

Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

находящееся (находящийся) ________________________________________________,

(для юридического лица - адрес,

для индивидуального предпринимателя -

место жительства)

контактный телефон _______________________________________________________,

от "__" __________ N _____________________________________________________;

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя

от "__" __________ N _____________________________________________________;

дата постановки на учет в налоговом органе, идентификационный номер

налогоплательщика

от "__" __________ N _____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее

внесения в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий

и организаций ____________________________________________________________;

в лице ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность заявителя

(при наличии) или его уполномоченного представителя)

просит включить в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов

на территории субъекта Российской Федерации (далее - Объект)

__________________________________________________________________________;

(наименование Объекта)

на срок до _______________________________________________________________.

Предлагаемый Объект имеет следующие характеристики:

N п/п

Наименование строки

Содержание строки

1

2

3

1

Наименование Объекта

2

Наименование Объекта, место нахождения Объекта (адрес, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты (в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости)

3

Информация об отсутствии Объекта в государственном реестре объектов размещения отходов

4

Информация об отсутствии Объекта в границах населенного пункта

5

Ближайший населенный пункт по отношению к Объекту (км);

6

Расстояние от Объекта до жилой застройки, объектов образовательного и медицинского назначения, спортивных сооружений открытого типа, организаций отдыха детей и их оздоровления, зон рекреационного назначения и территорий, предназначенных для ведения садоводства (км)

7

Площадь (м2) и кадастровый(-е) номер(-а) земельного(-ых) участка(-ов), на котором(-ых) расположен Объект

8

Масса отходов размещенных на Объекте, в том числе твердых коммунальных отходов, на 1 число месяца подачи заявления (тонн)

9

Остаточная вместимость Объекта (тонн)

10

Масса твердых коммунальных отходов, предлагаемых к размещению на Объекте до окончания срока его использования (тонн/год)

11

Способ размещения твердых коммунальных отходов на Объекте, а также способ размещения твердых коммунальных отходов, используемый на Объекте до подачи заявления

12

Реквизиты лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (при наличии)

13

Информация о системах защиты окружающей среды, применяемых на Объекте, или об отсутствии применяемых на Объекте систем защиты окружающей среды

14

Оценочная стоимость проводимых работ по рекультивации земель (руб.), а также сведения об источниках финансирования проведения таких работ

Дата начала и завершения рекультивации земельного участка, на котором

расположен Объект, после завершения осуществления на Объекте деятельности

по размещению твердых коммунальных отходов: ____________.

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и

приложениях к нему, подтверждаю:

_________________________ _______________________ _________________________

(должность заявителя) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

(при наличии)

М.П. (при наличии)

"__" ___________ 20__ г.

Приложение N 1. Перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации (Рекомендуемый образец) Приложение N 3. О направлении заявки (Рекомендуемый образец)