Приложение 1. Заявление

ОБРАЗЕЦ

Бережковская наб., 30, корп. 1

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

Федеральный орган

исполнительной власти

по интеллектуальной

собственности

от ___________________________

(наименование или имя

правообладателя)

Адрес для переписки __________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия свидетельства на право

пользования наименованием места происхождения товара

"_____________", свидетельство N ___________.

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным

является ________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. патентного поверенного, его

регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с продлением срока действия свидетельства на

право пользования вышеуказанным наименованием места происхождения

товара.

Приложение:

1. Свидетельство на право пользования наименованием места

происхождения товара N ___________;

2. Документ об уплате пошлины;

3. Доверенность, выданная обладателем свидетельства патентному

поверенному;

4. Заключение компетентного органа, подтверждающее, что

обладатель свидетельства производит в границах соответствующего

географического объекта товар, обладающий указанными в Реестре

свойствами.

Подпись

М.П. Дата