Приложение 3. Заявление

ОБРАЗЕЦ

Бережковская наб., 30, корп. 1

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

Федеральный орган

исполнительной власти

по интеллектуальной

собственности

от ___________________________

Адрес для переписки __________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить из регистрации товарного знака, свидетельство

N ________, отдельную регистрацию для ___________________________,

(указывается наименование

товара)

относящегося к ___________________________________ классу МКТУ.

(указывается номер класса)

Основание: ___________________________________________________

(указывается основание, по которому оспаривается

предоставление правовой охраны товарному знаку

в соответствии со статьей 28 Закона)

Настоящим также уведомляю, что моим патентным поверенным

является ________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. патентного поверенного,

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с выделением из регистрации товарного знака

отдельной регистрации.

Приложение:

1. Свидетельство на товарный знак N _______________.

2. Доверенность или ее копия, выданная правообладателем

патентному поверенному.

Подпись

М.П. Дата