Приложение N 3. Санитарно-эпидемиологическая характеристика захоронения

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ │

│ ┌───────────┐│

│ │Лист 1 из 2││

├───────────────────────────────────────────────────┴───────────┴┤

│1. Организация, допустившая обрыв источника │

│1.1. Наименование организации (предприятия) ____________________│

│________________________________________________________________│

│1.2. Ведомственная принадлежность ______________________________│

│1.3. Индекс ___________ 1.4. Область ___________________________│

│1.5. Район __________ 1.6. Населенный пункт ____________________│

│1.7. Улица _____________________________________ 1.8. Дом ______│

│Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент│

│обрыва источника. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Организация, во владении (распоряжении) которой находится│

│СЗРИ │

│2.1. Наименование организации (предприятия) ____________________│

│________________________________________________________________│

│2.2. Ведомственная принадлежность ______________________________│

│2.3. Индекс ___________ 2.4. Область ___________________________│

│2.5. Район __________ 2.6. Населенный пункт ____________________│

│2.7. Улица _____________________________________ 2.8. Дом ______│

│2.9. Телефон администрации: ____________ 2.10. Факс: ___________│

│2.11. Продолжительность владения (распоряжения) участком с СЗРИ│

│______ лет │

│Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент│

│заполнения. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Местоположение СЗРИ │

│3.1. Наименование месторождения: _______________________________│

│3.2. Скважина N ____________________ 3.3. Куст N _______________│

│3.4. Географические координаты скважины: │

│ ___ градусов ___ минут ___ секунд северной широты │

│ ___ градусов ___ минут ___ секунд восточной долготы │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Параметры оборванного радионуклидного источника │

│4.1. Тип (марка) источника ______ 4.2. Заводской номер _________│

│4.3. Радионуклид ______________ 4.4. Активность <*> ________ МБк│

│4.4. Период полураспада ____________ │

│4.5. Дата изготовления источника _________ 4.6. Дата захоронения│

│источника _____________ │

│4.7. Назначенный срок эксплуатации источника _____ лет │

│<*> Активность источника приводится по паспорту (на момент│

│изготовления). │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Геофизический снаряд, содержащий радионуклидный источник │

│5.1. Тип (марка) ___________ 5.2. Заводской номер ______________│

│5.3. Дата изготовления ___ 5.4. Паспортный срок эксплуатации ___│

│5.5. Характеристика износа _____________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ │

│ ┌───────────┐│

│ │Лист 2 из 2││

├───────────────────────────────────────────────────┴───────────┴┤

│6. Параметры захоронения источника │

│6.1. Глубина захоронения источника ___ м 6.2. Высота цементного│

│моста ______ м │

│6.3. Расстояние до продуктивного пласта __________ м скважина не│

│эксплуатируется │

│6.4. Расстояние до водоносного горизонта ______ м горизонт не│

│используется для водоснабжения │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│7. Геологические характеристики зоны захоронения │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Краткое описание технологии захоронения │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9. Дополнительная информация │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. Долгосрочный прогноз и эксплуатационные ограничения │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. Подписи и печать организации │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (Должность лица, заполнявшего (Подпись) (Фамилия И.О.) │

│ характеристику) │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (Должность руководителя организации) (Подпись) (Фамилия И.О.) │

│ │

│ М.П. (Дата) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘