Приложение N 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Согласие

на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях

(на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" ______ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _______________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о положительном результате лабораторного исследования моего биологического

материала на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке мне

диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским

работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания

медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), в стационарных

условиях, после чего я выраж:аю свое согласие на:

- получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и

массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в

обязательном порядке использовать медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках,

врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут

выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры,

кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не

допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня

медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная

инфекция (COVID-19) представляет опасность для окружающих, в связи с чем

при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение, что нарушение

санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое

заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности,

предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским работником мне предоставлены информационные материалы по

вопросам ухода за пациентами, больными новой коронавирусной инфекцией

(COVID-19), и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся

воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.