Приложение N 3. Протокол опроса контролируемого лица (представителя) (Форма)

Герб МЧС

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий

стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

номер телефона, электронный адрес)

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения Государственной инспекции

по маломерным судам МЧС России)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения подразделения Государственной инспекции

по маломерным судам МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

___________________________ "__" ______________ 20__ г.

(место составления) (дата проведения)

Опрос начат в ___ ч ___ мин

Опрос окончен в ___ ч ___ мин

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц), руководителя

группы инспекторов

__________________________________________________________________________,

подразделения Государственной инспекции по маломерным судам МЧС России)

на территории _____________________________________________________________

(вид и адрес объекта государственного надзора, иного объекта)

На основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" <1> в рамках контрольного (надзорного) мероприятия _____________

N _________________________________ от "__" _______________________ 20__ г.

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при ______________________________________

наличии) контролируемого лица ______________________________________

(представителя)

2. Дата рождения ______________________________________

3. Место рождения ______________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) ______________________________________

жительства ______________________________________

5. Телефон ______________________________________

6. Иная информация ______________________________________

(под иной информацией понимается: для

контролируемого лица - должность (при

наличии), наименование организации,

для представителя - реквизиты

доверенности, дата выдачи и срок

действия)

Контролируемое лицо _______________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Представитель _______________________ ___________________

контролируемого лица (фамилия, инициалы) (подпись)

С участием специалиста _________________________________________________

(эксперта) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Специалисту (эксперту) разъяснены его права, обязанности и ответственность,

предусмотренные статьями 33, 34 Федерального закона от 31 июля 2020 г.

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" <2>. ___________________________________

(подпись специалиста (эксперта)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю) _________

(фамилия,

____________ разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации,

инициалы)

имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных требований в области безопасности людей на водных объектах.

По существу опроса контролируемое лицо (представитель) пояснило (пояснил)

следующее: ________________________________________________________________

(изложение устных ответов контролируемого лица

___________________________________________________________________________

(представителя) - по возможности дословно, а также поставленных

___________________________________________________________________________

перед ним вопросов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол прочитан _________________________________________________________

(лично или по просьбе контролируемого лица

(представителя) вслух должностным лицом)

Замечания к протоколу _____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

___________________________________________________________________________

на их отсутствие)