Приложение N 19. Срочный отчет о выявлении карантинных и особо опасных болезней животных по результатам лабораторных исследований (4-вет-Б (Срочная)) (Рекомендуемый образец)

Наименование отчитывающейся организации _____________________________

Адрес ____________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

вида деятельности по ОКВЭД2

территории по ОКТМО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

организационно-правовой формы по ОКОПФ

формы собственности по ОКФС

Приложение N 19

к Регламенту предоставления информации

в систему государственного информационного

обеспечения в сфере сельского хозяйства,

утвержденному приказом Минсельхоза России

от 21.02.2022 N 89

Рекомендуемый образец

СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СРОЧНЫЙ ОТЧЕТ О ВЫЯВЛЕНИИ КАРАНТИННЫХ И ОСОБО ОПАСНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЖИВОТНЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОТ "__" __________ 20__ Г.

Представляют	Сроки представления	4-вет-Б
Уполномоченные в области ветеринарии органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации Минсельхозу России (Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центр ветеринарии", 129344, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Бабушкинский, ул. Летчика Бабушкина, д. 20)	В течение 12 часов после получения положительного результата
		Срочная

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество (при наличии) отправителя ____________________________________________ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон ______ Факс (при наличии) ______ Электронная почта (при наличии) ____________________ │

│Наименование болезни _____________________________ Код болезни ______________________________ │

│Вид животного (животных) ______________ Владелец (фамилия, имя, отчество │

│ (при наличии), организация) ____________________ │

│Населенный пункт ________________________________ Район _____________________________________ │

│Телефон ______ Факс (при наличии) ______ Электронная почта (при наличии) ____________________ │

│Исследованный материал ______________________________________________________________________ │

│_____________________________________________________________________________________________ │

│Дата поставки материала (дд/мм/гг) __________ N и дата сопроводительного │

│ документа (дд/мм/гг) ____________________ │

│N и дата экспертизы (дд/мм/гг) ______________________________________________________________ │

│Результат (результаты) исследования _________________________________________________________ │

│ │

│Результат (результаты) исследования подтверждены лабораторией │

│(наименование лаборатории, адрес, N и дата заключения) ______________________________________ │

│_____________________________________________________________________________________________ │

│Примечания __________________________________________________________________________________ │

│Заключение __________________________________________________________________________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель _________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка)

Должностное лицо,

ответственное

за составление формы _______________ _____________ ____________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

__________________ "__" __________ 20__ г.

(номер телефона) (дата составления документа)