Приложение 2 к Инструкции о порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику органов внутренних дел, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника органов внутренних дел или его близких

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ____

ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ

ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана _______________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,

_______________________________ в том, что он (она) действительно

год рождения)

"__" ____________ 200_ г. получил(а) _____________________________

(указывается характер

__________________________________________________________________

и локализация телесного повреждения)

в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением

служебных обязанностей) __________________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

получения телесного повреждения)

Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма,

увечье) исключает возможность прохождения службы в органах

внутренних дел.

Справка выдана для оформления документов на выплату

единовременного пособия в соответствии с Приказом МВД России от 15

октября 1999 г. N 805.

Гербовая печать Председатель ВВК

специальное звание (_____________)

Секретарь (_____________)

"__" _____________ 200_ г.