Приложение N 23. Акт об изменении типа ЗС ГО

"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДЕНО"

_____________________________ _____________________________

(должность) (должность)

_____________________________ _____________________________

_____________________________ _____________________________

(подпись, инициалы, фамилия) (подпись, инициалы, фамилия)

"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.

МП МП (при наличии)

АКТ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ТИПА ЗС ГО

___________________________________________________________________________

(инвентарный номер ЗС ГО, наименование эксплуатирующей организации)

"__" ________ 20__ г. _____________________

(населенный пункт)

Комиссия в составе: председателя __________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

членов комиссии: __________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Назначенная приказом (распоряжением) ______________________________________

(наименование органа, организации)

от "__" ________ 20__ г. N ______ на основании ____________________________

___________________________________________________________________________

провела осмотр ____________________________________________________________

(наименование объекта, адрес местонахождения)

и рассмотрела предоставленную комиссии техническую документацию:

1. Год ввода в эксплуатацию ____ г.

2. Физическое состояние конструкций ЗС ГО (протечки, герметичность):

_______________________________________________________________________

3. Физическое состояние и работоспособность системы вентиляции:

_______________________________________________________________________

4. Физическое состояние и работоспособность системы энергоснабжения:

_______________________________________________________________________

5. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

_______________________________________________________________________

6. Физическое состояние и работоспособность системы канализации:

_______________________________________________________________________

7. Физическое состояние и работоспособность системы водоснабжения:

_______________________________________________________________________

8. Наличие необходимой документации ЗС ГО: ________________________________

9. Заключение комиссии: перевести ЗС ГО инв. N ___________

из типа: ____________

в тип: ______________

Приложение: перечень документов, прилагаемых к акту об изменении типа ЗС ГО

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

___________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)