Приложение 19. Наряд-допуск на проведение газоопасных работ

УТВЕРЖДАЮ Наряд-допуск хранится 1 год

_____________________________

(наименование организации)

_____________________________

(должность, подпись)

"__" _________ 199_ г.

НАРЯД-ДОПУСК N

НА ПРОВЕДЕНИЕ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

1. АГЗС (зона, установка) ____________________________________

2. Место проведения работы ___________________________________

__________________________________________________________________

(отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3. Характер выполняемых работ ________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы __________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

5. Ответственный за проведение работ _________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных

работ и последовательность их проведения _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________

(наименование схем, эскизов)

7. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ___

__________________________________________________________________

8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _____________

__________________________________________________________________

9. Старший мастер АГЗС _______________________________________

(фамилия, подпись, дата)

10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности __

__________________________________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

┌──┬──────┬───────┬─────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│N │Дата и│Ф.И.О. │Профессия│С условиями работ│Инструктаж провел,│

│ │время │членов │ │ознакомлен, инст-│должность, Ф.И.О.,│

│ │прове-│бригады│ │руктаж получил, │ подпись │

│ │дения │ │ │подпись │ │

│ │работ │ │ │ │ │

├──┼──────┼───────┼─────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼──────┼───────┼─────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──────┴───────┴─────────┴─────────────────┴──────────────────┘

12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения

работ

┌──────┬──────┬────────────┬────────────┬──────────┬─────────────┐

│Дата и│ Место│Определяемые│ Допустимая │Результаты│Подпись лица,│

│время │отбора│ компоненты │концентрация│ анализа │проводившего │

│отбора│ проб │ │ │ │ анализ │

│ проб │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────────┘

13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ

согласно наряду-допуску выполнены

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Ответственный за подготовительные │Ответственный за проведение │

│ работы (фамилия, подпись, дата, │ газоопасных работ (фамилия, │

│ время) │ подпись, дата, время) │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

13.1. Возможность производства работ подтверждаю: ____________

__________________________________________________________________

(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)

13.2. К производству работ допускаю:

Старший мастер АГЗС __________________________________________

(подпись, время, дата)

14. Срок действия наряда-допуска продлен _____________________

┌──────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│Дата и│Результат │ Возможность производства работ подтверждаю │

│время │анализа ├────────┬───────┬──────────────┬──────────────┤

│прове-│воздушной │ответст-│сменный│представитель │старший мастер│

│дения │среды (ла-│венный │мастер │службы техники│ │

│работ │бораторно-│за про- │ │ безопасности │ │

│ │го или ав-│ведение │ │ │ │

│ │томатичес-│работ │ │ │ │

│ │кого) │ │ │ │ │

├──────┼──────────┼────────┼───────┼──────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────────┼────────┼───────┼──────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────────┴────────┴───────┴──────────────┴──────────────┘

15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт ____

__________________________________________________________________

(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего

мастера, время, дата)