1. Общие сведения об осужденном

(заполняется на основе анализа материалов личного дела,

результатов изучения личности осужденного во время

отбывания наказания и др.)

1.1. Национальность ______________________________________________

(заполняется по желанию осужденного)

1.2. Семейное положение __________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Сведения о родственниках ____________________________________

(Ф.И.О., степень родства, адрес

__________________________________________________________________

места жительства и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.4. Образование до осуждения ____________________________________

__________________________________________________________________

1.5. Профессия (специальность) до осуждения ______________________

__________________________________________________________________

1.6. Краткое изложение состава преступления ______________________

(отношение

__________________________________________________________________

осужденного к преступлению, при наличии материального ущерба

__________________________________________________________________

или иска, указать их размер и другие данные,

__________________________________________________________________

характеризующие деяние)

1.7. Сведения об имеющихся судимостях и основания освобождения ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.8. Медицинское заключение о состоянии здоровья и

трудоспособности _________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется начальником медсанчасти ИУ)

1.9. Иные обстоятельства, характеризующие осужденного и подлежащие

учету в воспитательной работе с ним ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________