Особенности хирургического лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

До настоящего времени продолжается дискуссия об оптимальном лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов с остеопорозом [190, 191, 237, 238, 239]. В зарубежных клинических рекомендациях нет четких указаний по тактике хирургического лечения перелома лучевой кости у пожилых лиц [190, 239].

Обсуждаются следующие варианты лечения:

- чрескожная фиксация отломков спицами;

- открытая репозиция с выполнением погружного остеосинтеза с использованием волярных пластин;

- использование аппаратов наружной фиксации.

- При выборе метода лечения перелома дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 50 лет рекомендуется учитывать требования пациента к качеству жизни, преморбидный фон и способность пациента к сотрудничеству с врачом [194, 240, 241].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: отмечена необходимость осторожного использования хирургического вмешательства у пациентов любого возраста с низким уровнем функции до перелома [239].

В систематическом обзоре [192], основанном на изучении 59 статей, посвященных перелому дистального метаэпифиза лучевой кости (в анализ были включены 8 исследований с общим числом пациентов 440 в группах хирургического вмешательства и 449 в группах консервативного лечения) между группами не выявлено существенных различий в показателе DASH, выраженности боли по визуально-аналоговой шкале, силе сжатия, растяжении запястья, пронации или супинации и отклонении локтевой кости. У пациентов после консервативного лечения были значительно большими объем сгибания кисти, радиальное отклонение, а также локтевая дисперсия и меньшим радиальный наклон, чем у пациентов, перенесших операции.

- Хирургическое вмешательство при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется лицам работоспособного возраста, у которых после репозиции на контрольных рентгенограммах выявляются следующие отклонения:

- укорочение лучевой кости более чем на 3 мм;

- угол тыльного смещения (при переломах типа Коллеса) более 10°;

- внутрисуставное смещение более 2 мм,

- рентгенологические симптомы разрыва ладьевидно-полулунной связки (диастаз между ладьевидной и полулунной костями больше, чем линия Гилула, которая определяет ширину среднезапястного сустава);

- нестабильность в дистальном лучелоктевом сочленении (разрыв триангулярно-фиброзного хрящевого комплекса) [190, 191, 194, 192].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: при патологических нестабильных переломах у лиц трудоспособного возраста проведение консервативного лечения в гипсовой повязке (при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению) приводит к неправильному сращению, что в последующем требует выполнения корригирующих остеотомий, удлиняет период нетрудоспособности и увеличивает стоимость лечения [40, 195].

Артроскопическая поддержка при переломах дистального метаэпифиза и сопутствующем повреждении связочного аппарата, не оказывая значительного влияния на отдаленные результаты, позволяет в одну операционную сессию выполнить восстановление триангулярного комплекса, полулунно-ладьевидной, полулунно-трехгранной связок [241, 242]

- При выполнении внеочагового остеосинтеза нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется избегать избыточной тракции кистевого сустава как фактора, провоцирующего или усугубляющего комплексный регионарный болевой синдром, а использовать принцип "non bridging external fixation distal radius fractures" [239].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- Альтернативой внеочаговому остеосинтезу при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости у лиц старше 65 лет рекомендуется использование пластин с угловой стабильностью [189, 239, 195].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: основным методом хирургического лечения переломов дистального отдела лучевой кости в последние годы является погружной остеосинтез с использованием волярных пластин [195, 240]. Результаты мета-анализа (включено 3 исследования и пациенты разного возраста) показали преимущество волярных пластин перед внеочаговым остеосинтезом [243], хотя при оценке выраженности боли в сроки 3, 6 и 12 мес. после операции не выявлено зависимости от метода остеосинтеза.

a Bridging external fixation. Indirect reduction using ligamentotaxis, with a tube-to-tube construct.

b-c Nonbridging external fixation. Direct reduction by manipulation of fragments using the fixator pins.

- При нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости рекомендуется лечение в стационаре с необходимым техническим обеспечением (наличие электронно-оптического преобразователя, квалифицированного травматолога, анестезиолога-реаниматолога) [40, 239].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- При значительной импрессии спонгиозной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости и его укорочении более чем на 5 мм рекомендуется в ходе операции использовать костные трансплантаты или синтетические материалы [40, 239].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- При развитии симптомов комплексного регионарного болевого синдрома необходимо выполнение лечебных блокад, при симпатозависимой форме регионарного болевого синдрома можно рекомендовать выполнение симпатэктомии в одну операционную сессию с погружным остеосинтезом или использование миниинвазивных методик и паравазальной симпатэктомии [244].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4)

- При выявлении клиники компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва на уровне карпального канала после репозиции перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и иммобилизации гипсовой повязкой рекомендуется снять гипсовую повязку и выполнить хирургическое лечение с целью устранения компрессии для предупреждения необратимой дегенерации нервной ткани и возникновения трофических расстройств [259, 260].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)