Лицевая сторона наряда (стр. 1)

Организация ____________________

Подразделение __________________

НАРЯД-ДОПУСК N _______

для работы на оборудовании РРС

Ответственному руководителю

работ ______________________ допускающему ________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

Производителю

работ ______________________ наблюдающему ________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

с членами бригады ________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

поручается _______________________________________________________

Работу начать: дата __________________ время _____________________

Работу закончить: дата _______________ время _____________________

МЕРЫ ПО ПОДГОТОВКЕ РАБОЧИХ МЕСТ

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Наименование оборудования, │ Что должно быть отключено │

│ в котором нужно провести │ и где заземлено │

│ отключения и установить │ │

│ заземления │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Отдельные указания _______________________________________________

__________________________________________________________________

Наряд выдал: дата __________________ время _______________________

Подпись __________________ Фамилия _______________________________

Наряд продлил по: дата _________________ время ___________________

Подпись ______________________ Фамилия ___________________________

Дата _______________________ время _______________________________

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск

к выполнению работ

┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│Разрешение на подготовку ра-│Дата,│Подпись работника, получив- │

│бочих мест и на допуск к вы-│время│шего разрешение на подготовку│

│полнению работ выдал (долж- │ │рабочих мест и на допуск к │

│ность, фамилия или подпись) │ │выполнению работ │

├────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │

└────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘