Приложение N 7. Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа (Форма)

Приложение N 7

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 8 апреля 2022 г. N 119

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Выписка из листка нетрудоспособности,

сформированного в форме электронного документа

Номер листка нетрудоспособности
Наименование медицинской организации
ОГРН медицинской организации
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица
СНИЛС
Период нетрудоспособности	с	по
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)
Статус (открыт, закрыт и другие)
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)
Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие)
Приступить к работе

Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г.

Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г.

Сведения о лице, выдавшем выписку:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации)


(дата)		(подпись)

Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.

III. Иные сведения Приложение N 8. Сведения для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно (Форма)