Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 7. Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа (Форма)

Приложение N 7

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 8 апреля 2022 г. N 119

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Выписка из листка нетрудоспособности,

сформированного в форме электронного документа

Номер листка нетрудоспособности

Наименование медицинской организации

ОГРН медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица

СНИЛС

Период нетрудоспособности

с

по

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача

Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)

Статус (открыт, закрыт и другие)

Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)

Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие)

Приступить к работе

Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г.

Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г.

Сведения о лице, выдавшем выписку:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации)

(дата)

(подпись)

Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.