(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем/наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета):
-
-
ежемесячное пособие по уход у за ребенком
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд-мм-гггг):
-
-
СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)
-
-
за период с
-
-
по
-
-
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком.