VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

		на банковский счет		через иную организацию
		почтовым переводом

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет):

Наименование банка:

Счет получателя N:

БИК

Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на платежную карту Мир):

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

Сведения об иной организации (в случае получения пособий (оплаты отпуска) через иную организацию):

Наименование организации, БИК, ИНН:

Адрес доставки пособия получателю:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона заявителя/его уполномоченного представителя (с указанием кода)

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска).

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя

Дата подачи сведений (дд-мм-гггг)

Сведения заполнены в полном объеме.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

М.П.

(при наличии)

(подпись)

(дата)

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Сведения получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)

Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом) Приложение N 2. Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов (Форма)