Заявление (Примерная форма)

Руководителю _____________________

(наименование

исполнительного

органа Фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии

с учредительными документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с "Положением о частичном финансировании в 2003

году предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников за счет

страховых взносов по обязательному социальному страхованию от

несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний", утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 7 февраля 2003 года N 82, прошу разрешить

финансировать в счет начисляемых в 2003 году страховых взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры

по сокращению производственного травматизма и профессиональных

заболеваний согласно представленному плану финансирования в

размере _________ руб.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и

документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в

ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1. Перечень предупредительных мер на 2003 год по сокращению

производственного травматизма и профессиональных

заболеваний работников страхователя, частично финансируемых

за счет страховых взносов по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и

профзаболеваний.

2. План частичного финансирования в 2003 году

предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников

страхователя.

3. и так далее...

Руководитель

_____________________________ _____________ __________________

(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________ 2003 года

М.П.

Заявление принял

____________ ___________ _________________________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа Фонда,

который принял заявление