Корешок приказа на выплату штрафа пассажиру, связанного с задержкой отправления или опоздания пассажирского поезда (Форма ФДУ-22ш)

Форма ФДУ-22ш

Утверждена

МПС России в 2002 г.

__________________ ж.д.

Служба (отдел) _________

В финансовую службу

КОРЕШОК ПРИКАЗА N

НА ВЫПЛАТУ ШТРАФА ПАССАЖИРУ, СВЯЗАННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ

ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ОПОЗДАНИЯ ПАССАЖИРСКОГО ПОЕЗДА

Оплатите по заявленной претензии N _______________________________

__________________________________________________________________

сумму штрафа _______________________________________ руб. ___ коп.

(прописью)

Кому _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пассажира)

Куда _____________________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

Расчетный счет N _______ в _______________________________________

(наименование банка получателя)

гор. _____________________________________________________________

Выплаченную сумму отнести за счет ________________________________

(наименование

__________________________________________________________________

виновной железной дороги)

При этом возвращаются ____________________________________________

на _________ листах.

"__" ___________ 200_ г.

(дата заполнения)

Начальник службы (отдела) _______________

(подпись)

Начальник сектора (отдела) ______________

(подпись)