Приложение N 2. Оценочный лист, в соответствии с которым проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности, связанной с оказанием услуг по трудоустройству за границей граждан Российской Федерации для работы на судах, плавающих под флагом иностранного государства (Форма)

Наименование лицензирующего органа, проводящего оценку соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) <1>

Должность, инициалы и фамилия должностного лица лицензирующего органа, проводящего оценку соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист

Основание проведения оценки соответствия

Решение от __________ N _________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес в пределах места нахождения юридического лица, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который осуществляет лицензиат (намерен осуществлять соискатель лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика юридического лица (ИНН)