Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
			(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол
	(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных государств) имеете в настоящее время _____________________________ __________________________________________________________________
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве _____________________________ (если да, то указать наименование __________________________________________________________________ иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации _____________________________________________ (если да, то основание и дата __________________________________________________________________ его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Семейное положение
		(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

9. Отношение к воинской обязанности
	(военнообязанный или

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ______________________________________________________ (если да, то указать где, в какой период, __________________________________________________________________ последнюю должность, звание, чин) __________________________________________________________________
11. Привлекались ли к уголовной ответственности <5>
			(если да, то указать

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)
12. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления ____________________

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)
13. Адрес места жительства, места пребывания, телефон

14. Документ, удостоверяющий личность
		(вид документа,

его серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы

В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

	(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению					на основании
			(дата)				(статья,

часть, пункт)
Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Начальник
		(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)


	(специальное звание, классный чин)			(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. <6>

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, написанный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает это в данной графе.

5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

6. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.".

Приложение N 3. Заявление (приложение N 1 к Указу Президента РФ от 29.04.2019 N 187) Приложение N 4. Заявление (приложение N 2 к Указу Президента РФ от 29.04.2019 N 187)