Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (Форма N 8)

Форма N 8

См. данную форму в MS-Word.

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

		"__" _______________ 20__ г.
(место составления протокола)

Опрос начат в

Опрос окончен в

__ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая,

образованной приказом _____________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

________________________________________ от "__" ___________ 20__ г. N ____

либо наименование организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),

производившего опрос)

в помещении _______________________________________________________________

(указывается место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на

(нужное подчеркнуть)

производстве, должностного лица организации):

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Место жительства и (или) регистрации
телефон	электронная почта
5. Гражданство
6. Образование
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего)
8. Место учебы или работы
9. Профессия, должность
10. Иные данные о личности опрашиваемого


		(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
		(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)


Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего "__" ____________ 20__ г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)


	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления		Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)


	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)

	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)

С настоящим протоколом ознакомлен
			(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух
		(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу
		(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)


Протокол составлен
	(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)

Заключение государственного инспектора труда (Форма N 7) Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего (Форма N 9)