Акт о несчастном случае на производстве (Форма N 4, Форма Н-1ЧС (Форма Н-1С))
См. данную форму в MS-Word.
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) |
"__" _______________ 20__ г. |
Печать (при наличии печати) |
(число, месяц, год) |
|||||||||||
(местного времени) |
|||||||||||
(часы) |
|||||||||||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший |
|||||||||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, |
|||||||||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; |
|||||||||||
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||||||
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника |
|||||||||||
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика |
|||||||||||
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); |
|||||||||||
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) |
|||||||||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) |
|||||||||||
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
|||||||||||
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||||
, в том числе в данной организации |
|||||||||||
(число полных лет и месяцев) |
|||||||||||
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: |
|||||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) |
|||||||||||
(указываются опасные и (или) вредные производственные |
|||||||||||
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) |
|||||||||||
6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): ____________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) __________________________________________________________________ |
|||||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий |
|||||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные |
|||||||||||
в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей |
|||||||||||
указывается вид (тип) несчастного случая |
|||||||||||
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, |
|||||||||||
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: |
Код МКБ |
||||||||||
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: |
|||||||||||
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения |
|||||||||||
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) |
|||||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) |
|||||||||||
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения |
|||||||||||
продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения и наименования формы акта о несчастном случае на производстве (Н-1ЧС/Н-1С)) |
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата) |
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей