Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено	Что должно быть изолировано (ограждено)
1	2	3

Отдельные указания ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наряд-допуск выдал: дата _____________________ время ______________________

Подпись ____________________________ Фамилия, инициалы ____________________

Наряд-допуск продлил по: дата ________________ время ______________________

Подпись ____________________________ Фамилия, инициалы ____________________

Дата __________________________ время _____________________________________