Приложение N 4. Протокол проверки знаний правил работы в электроустановках (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ N ___

ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки _____________________________________________________________

Причина проверки __________________________________________________________

Комиссия __________________________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии _____________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать

наименования).

Проверяемый:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

место работы ______________________________________________________________

должность _________________________________________________________________

дата предыдущей проверки __________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности _____________________________________

Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации _________________

___________________________________________________________________________

по охране труда ___________________________________________________________

по пожарной безопасности __________________________________________________

других правил и инструкций ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии:

общая оценка ______________________________________________________________

группа по электробезопасности _____________________________________________

продолжительность дублирования (указывается для диспетчерского,

оперативного и оперативно-ремонтного персонала) ___________________________

допущен в качестве (указывается категория персонала:

административно-технический, диспетчерский, оперативный,

оперативно-ремонтный, ремонтный персонал) _________________________________

к работам в электроустановках напряжением (указывается класс напряжения (до

1000 В, до и свыше 1000 В) для работников, допущенных к самостоятельной

работе) ___________________________________________________________________

дата следующей проверки ___________________________________________________

Подписи:

председатель комиссии _____________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля (подписывает,

если участвует в работе комиссии)

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен _________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)