1. Общие сведения

1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):

Полное наименование	ИНН	Субъект Российской Федерации

1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:

__.__.20__ г., __ ч. __ м. (московское)

1.3. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения о расследовании причин аварийной ситуации и создании комиссии.

1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:

Код	Содержание учетного признака

1.5. Классификация видов оборудования:

Код	Наименование вида оборудования	Собственник или иной законный владелец оборудования

1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:

Код	Наименование организационных причин аварийной ситуации

Код	Наименование технических причин аварийной ситуации

1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:

__.__.20__ г., __ ч. __ м. (московское).