Приложение N 4.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатному избирательному округу (рекомендуемая форма)

Заявление

кандидата о назначении уполномоченного представителя

по финансовым вопросам на дополнительных выборах депутата

Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации восьмого созыва по одномандатному

избирательному округу

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ________________________________________________________________

(наименование политической партии)

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатному

избирательному округу ____________________________________________________,

(наименование и номер одномандатного избирательного

округа)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

________________________, дата рождения - _______ __________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ________

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________,

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

объем полномочий - _______________________________________________________.

(указывается объем полномочий согласно доверенности,

удостоверенной нотариально)