Приложение N 4. Единая книжка взрывника (Рекомендуемый образец)

Обложка

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ОРГАН

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Единая книжка взрывника

Стр. 1

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа федерального органа исполнительной

власти в области промышленной безопасности)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, проводившей обучение)

___________________________________________________________________________

Место

Фотографии

М.П. территориального органа

федерального органа исполнительной власти

в области промышленной безопасности

Единая книжка взрывника

N _____ Серия ____________

Фамилия __________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Имеет право

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выдана "__" __________ ____ г.

Стр. 2

Квалификационной комиссией ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ______________ ____ г. N __________

М.П.

территориального Председатель квалификационной комиссии

органа федерального органа

исполнительной власти ________________________________________

в области промышленной (должность, фамилия, инициалы)

безопасности ________________________________________

(подпись)

Представитель организации, проводившей обучение ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(подпись)

Личная подпись лица, получившего ЕКВ ______________________________________

Стажировку прошел с "__" __________________ ____

по "__" __________________ ____

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ организации)

___________________________________________________________________________

(подпись)

М.П.

организации

(при наличии)

Личная подпись лица, получившего ЕКВ ______________________________________

Стр. 3 - 7

(Всего в Единой книжке взрывника 5 таких страниц.

Их заполнение производится при каждом

получении дополнительных прав.)

Получил дополнительно право

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Квалификационной комиссией ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании протокола от "__" ___________ ____ г. N _______

М.П.

территориального Председатель квалификационной комиссии

органа федерального органа

исполнительной власти _________________________________________

в области промышленной (должность, фамилия, инициалы)

безопасности _________________________________________

(подпись)

Представитель организации, проводившей обучение ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(подпись)

Личная подпись лица, получившего ЕКВ ______________________________________

Стажировку прошел с "__" __________________ ____

по "__" __________________ ____

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ организации)

___________________________________________________________________________

(подпись)

М.П.

организации

Личная подпись лица, получившего ЕКВ _____________________________________