Приложение N 1. Заявление на организацию профессионального обучения или дополнительного профессионального образования (Рекомендуемый образец)

Заявление

на организацию профессионального обучения или дополнительного профессионального образования

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

б) места пребывания (фактического пребывания):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

12. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

13. Место оказания услуги

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения:

14. Способ получения компенсации затрат

Расчетный счет

- наименования банка-получателя

- БИК банка-получателя

- ИНН банка-получателя

- корреспондентский счет банка-получателя

- счет получателя

Почтовый перевод

- почтовый индекс

- регион

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус и помещение

- квартира

Карта национальной платежной системы "Мир"

- номер карты "Мир"

15. Сведения об образовании:

- образование

- ученая степень

- учебное заведение

- факультет

- год окончания обучения

- квалификация по диплому

- специальность по диплому

- серия диплома

- номер диплома

- дата выдачи диплома

16. Социальный статус

Инвалид

Женщина в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет

Незанятый гражданин, которому в соответствии с законодательством Российской Федерации назначена страховая пенсия по старости и который стремится возобновить трудовую деятельность

17. Сведения о ребенке <7>:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

- дата рождения ребенка;

- номер актовой записи о регистрации

- дата актовой записи о регистрации

- орган, составивший регистрационную запись

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и организации профессионального обучения или дополнительного профессионального образования, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и организации профессионального обучения или дополнительного профессионального образования.

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения Российской Федерации.