(наименование выборов, при совмещении - всех выборов)
Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной комиссии избирательного участка N ____, составили акт о том, что "__" ______________ 20__ года в __ час. __ мин. в помещении участковой избирательной комиссии присутствующим был предъявлен пустой стационарный ящик для голосования N ___, который затем был опечатан и использован при проведении голосования в помещении для голосования.
По завершении голосования с использованием стационарного ящика для голосования N _____ прорезь закрыта специальной опечатываемой заглушкой прорези, которая опломбирована пломбой (пломбами) N _________.
"__" __________ 20__ года
__ час. __ мин.
Члены участковой избирательной комиссии:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
МП
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Лица, присутствовавшие
при проведении голосования:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
"__" ________ 20__ года в __ час. __ мин. в помещении участковой избирательной комиссии присутствующим был представлен стационарный ящик для голосования N ___.
После проверки целостности и сохранности специальной опечатываемой заглушки прорези, сохранности и идентичности пломбы (пломб) прорезь указанного стационарного ящика для голосования освобождена, и он использован при проведении голосования в помещении для голосования.
По завершении голосования с использованием стационарного ящика для голосования N _____ прорезь закрыта специальной опечатываемой заглушкой прорези и опломбирована пломбой (пломбами) N _________.
"__" __________ 20__ года
__ час. __ мин.
Члены участковой избирательной комиссии:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
МП
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Лица, присутствовавшие
при проведении голосования:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
"__" ________ 20__ года в __ час. __ мин. в помещении участковой избирательной комиссии присутствующим был представлен стационарный ящик для голосования N ___.
После проверки целостности и сохранности специальной опечатываемой заглушки прорези, сохранности и идентичности пломбы (пломб) прорезь указанного стационарного ящика для голосования освобождена, и он использован при проведении голосования в помещении для голосования.
"__" __________ 20__ года
__ час. __ мин.
Члены участковой избирательной комиссии:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
МП
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Лица, присутствовавшие
при проведении голосования:
(подпись)
(инициалы, фамилия)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> В случае использования нескольких стационарных ящиков для голосования акт составляется в отношении каждого такого ящика.