Приказ Минкультуры России от 24.03.2022 N 377 "Об утверждении формы заявления о периодическом подтверждении соответствия лицензиатов лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников...

Приложение. Заявление о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Приложение

к приказу Министерства культуры

Российской Федерации

от 24.03.2022 N 377

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Директору Департамента

___________________________________,

(указать наименование структурного подразделения Минкультуры России, ответственного за предоставление государственной услуги)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)

Малый Гнездниковский пер., 7/6, стр. 1, 2, Москва, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о периодическом подтверждении соответствия лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

1. Заявитель:

(полное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2021, N 27, ст. 5171) с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

(сокращенное наименование юридического лица, иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2021, N 27, ст. 5171) (при наличии)

(фирменное наименование юридического лица (при наличии)

2. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя (для индивидуального предпринимателя):

(вид документа)

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

(кем выдан)

(код подразделения)

3. ИНН заявителя:

Данные документа о присвоении ИНН заявителю:

Серия

N

(дата выдачи)

(каким органом выдано)

4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)/номер записи об аккредитации филиала (представительства) иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц (НЗА):

Дата внесения записи о заявителе в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей/аккредитованных филиалов (представительств) иностранных юридических лиц:

_______________

________________________________

____ г.

5. Адрес в пределах места нахождения (для юридического лица, филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) или место жительства (для индивидуального предпринимателя) заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

населенный пункт

улица

, д.

, корп.

, офис (квартира)

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности заявителя:

(Индекс)

(Субъект Российской Федерации)

населенный пункт

улица

, д.

, корп.

, офис (квартира)

7. Контактный телефон заявителя (включая код города):

, факс

8. Электронная почта заявителя:

Прошу провести процедуру периодического подтверждения соответствия лицензионным требованиям для выполнения работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на основании лицензии N

_______________ от "__" _____________ ____ г.

Уведомление о принятом решении прошу направить (отметить один из способов направления уведомления):

на бумажном носителе по адресу, указанному в пункте 5 настоящего заявления, почтовым отправлением с уведомлением о вручении

в форме электронного документа по адресу, указанному в пункте 8 настоящего заявления

9. Прохождение лицензиатом оценки соответствия лицензионным требованиям в связи с его намерением выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий (нужное отметить):

Не намерен

Намерен:

10. Перечень видов работ лицензионной деятельности

(указываются наименования конкретных видов работ из Перечня работ, составляющих деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.04.2012 N 349 "О лицензировании деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 2018; 2017, N 43, ст. 6340), которые намерен осуществлять заявитель (указывается в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий):

11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты заявителем государственной пошлины

(указываются по усмотрению заявителя в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий):

(номер)

(дата)

(сумма уплаты госпошлины)

12. Иные сведения

13. По результатам внесения изменения в реестр лицензий прошу (в случае намерения выполнять работы, сведения о которых не внесены в реестр лицензий; нужное отметить):

предоставить выписку из реестра лицензий

не предоставлять выписку из реестра лицензий

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, и прилагаемых к нему документах, подтверждаю

"__" _________________ 20__

(дата заполнения заявления)

(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

(подпись)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

14. Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58) на обработку представленных персональных данных (для индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

(подпись)

Приказ