Приложение. Анкета заемщика

Приложение

к перечню документов,

прилагаемых заемщиками

к заявлению о погашении

задолженности перед

федеральным бюджетом

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

1. Полное наименование заемщика __________________________________

2. Сокращенное наименование заемщика _____________________________

3. Код ИНН _______________________________________________________

4. Юридический адрес _____________________________________________

5. Почтовый адрес ________________________________________________

6. Телефон _______________________________________________________

7. Факс __________________________________________________________

8. Адрес электронной почты _______________________________________

9. Ф.И.О. руководителя, телефон __________________________________

10. Ф.И.О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа),

телефон __________________________________________________________

11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)

__________________________________________________________________

12. Задолженность перед федеральным бюджетом по долговому

обязательству от "__" ___________ ____ г. N _____ (отдельно по

каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства)

__________________________________________________________________

13. Планируемое погашение задолженности по долговому обязательству

(полное/частичное) _______________________________________________

14. Наименование и валюта долговых инструментов Российской

Федерации, передаваемых в счет погашения обязательств перед

федеральным бюджетом (отдельно по каждому долговому инструменту)

__________________________________________________________________

Дата составления "__" ___________ ____ г.

Наименование должности __________________ ___________

руководителя ____________________ (Ф.И.О.) (подпись)

Главный бухгалтер _______________ __________________ ___________

(руководитель финансового органа) (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.