Приложение N 1. Заявление о выдаче вида на жительство

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>

__________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))

Регистрационный номер ____________________________________________

(заполняется уполномоченным

должностным лицом)

┌─────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐

│ Вид на жительство выдан │ │ │

│ │ │ │

│Начальник _______________________________│ │ │

│ (наименование органа │ │ Место для │

│ внутренних дел) │ │ фотографии │

│______________ ___________ ______________│ │ │

│ (специальное (подпись) (фамилия, │ │(35 x 45 мм)│

│ звание) инициалы) │ │ │

│ │ │ │

│"__" _____________ 20__ г. М.П. <2> │ М.П. │ │

└─────────────────────────────────────────┘ <3> └────────────┘

Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей

дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым

установлена моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на

государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было

выдано в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты

на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(дата и номер принятия решения, орган, принявший)

__________________________________________________________________

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________

__________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

прежние фамилию, имя, отчество,

__________________________________________________________________

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами

русского и латинского

__________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим

личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете

в настоящее время (имели прежде) _________________________________

__________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(номер и серия документа, кем

__________________________________________________________________

и когда выдан)

6. Национальность ________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание _______________________________________________

(указывается по желанию)

8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР

или родились на территории Российской Федерации (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве

Российской Федерации _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство

Российской Федерации _____________________________________________

__________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было

принято решение)

11. Семейное положение ___________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата

и место выдачи)

12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание,

включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных,

опекаемых, находящихся на попечении):

┌───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────┐

│Отноше-│Фамилия,│ Год и место│Гражданство │ Адрес места │ Место │

│ние к │имя, от-│ рождения │(подданство)│ проживания │работы,│

│заяви- │чество │ │ │ │ учебы │

│телю │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────┘

13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося

разрешения на временное проживание, включая учебу <4>:

┌──────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────┐

│Дата (месяц и год)│Должность с указанием организации│Адрес места│

├──────┬───────────┤ │ работы │

│приема│увольнения │ │ │

├──────┼───────────┼─────────────────────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼─────────────────────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼───────────┼─────────────────────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└──────┴───────────┴─────────────────────────────────┴───────────┘

14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,

предшествовавшего дню подачи заявления:

┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Вид дохода │ Величина дохода │

│ │(в рублях, иностранной│

│ │ валюте) │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│1. Доход по основному месту работы │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│2. Доход от иной деятельности │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│3. Доход от вкладов в банках и иных│ │

│ кредитных организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│4. Доход от ценных бумаг и долей участия│ │

│ в коммерческих организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│5. Пенсии <5>, стипендии и иные│ │

│ социальные выплаты или доходы│ │

│ (указать какие) │ │

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ________________

__________________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование

органа, его выдавшего)

16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы

Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет,

предшествовавших дню подачи заявления ____________________________

(если да, то сколько раз

и когда)

17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо

преступления, рецидив которого признан опасным ___________________

(если да,

__________________________________________________________________

то сколько раз и когда)

18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской

Федерации либо за ее пределами ___________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

__________________________________________________________________

19. Привлекались ли к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части

обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в

Российской Федерации _____________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита

человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое

представляет опасность для окружающих ____________________________

(если да, то каким именно)

__________________________________________________________________

┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│21. Сведения о ребенке,│ │

│который вписывается в├────────────────────────────────────────┤

│вид на жительство│ │

│родителя/получающего ├────────────────────────────────────────┤

│самостоятельный вид на│ │

│жительство (фамилия,├────────────────────────────────────────┤

│имя, отчество, дата и│ │

│место рождения,├────────────────────────────────────────┤

│гражданство) │ │

│ ├────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Сведения о другом│ │

│родителе указанных├────────────────────────────────────────┤

│детей (фамилия, имя,│ │

│отчество, дата├────────────────────────────────────────┤

│рождения, гражданство,│ │

│место жительства) ├────────────────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

22. Адрес места временного проживания, телефон ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может

быть отказано либо выданный вид на жительство может быть

аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального

закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность

изложенных сведений подтверждаю.

"__" _______________________ 20__ г. ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя

проставляется в присутствии

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых

документов проверил, заявление подписано в моем присутствии,

подлинность подписи заявителя подтверждаю ________________________

(специальное звание

(если имеется),

__________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного

лица, принявшего документы)

___________________________

(подпись должностного лица)

Начальник ________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

____________________________ _______________ _____________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. М.П <6>