Приложение N 11. Заявление

Образец

Начальнику ________________________

___________________________________

(органа внутренних дел

___________________________________

по месту проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

Прошу перерегистрировать меня и моих несовершеннолетних детей/

моего усыновленного ребенка/ребенка, над которым установлена моя

опека (попечительство)/ребенка, находящегося на государственном

попечении (ненужное зачеркнуть).

Разрешение на временное проживание в Российской Федерации мне

было выдано в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета

квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О

правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"

(ненужное зачеркнуть) ____________________________________________

(дата и номер принятия решения,

__________________________________________________________________

орган, принявший)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________

__________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

__________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя

__________________________________________________________________

пишутся буквами русского и латинского (в соответствии

с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете

в настоящее время (имели прежде) _________________________________

(где, когда и на каком

__________________________________________________________________

основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

(номер и серия документа,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан)

6. Адрес места временного проживания, телефон ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Семейное положение ____________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

8. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание,

включая несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных,

опекаемых, находящихся на попечении):

┌───────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────┐

│Отноше-│Фамилия,│Год и место │Гражданство │ Адрес места │ Место │

│ние к │имя, от-│ рождения │(подданство)│ проживания │работы,│

│заяви- │чество │ │ │ │ учебы │

│телю │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────┘

9. Место работы (учебы), занимаемая должность: ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вид и величина дохода за период, предшествующий регистрации:

┌─────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Вид дохода │ Величина дохода │

│ │(в рублях, иностранной│

│ │ валюте) │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│1. Доход по основному месту работы │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│2. Доход от иной деятельности │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│3. Доход от вкладов в банках и иных│ │

│ кредитных организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│4. Доход от ценных бумаг и долей участия│ │

│ в коммерческих организациях │ │

├─────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│5. Пенсии, стипендии и иные социальные│ │

│ выплаты или доходы (указать, какие) __│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

│ ______________________________________│______________________│

└─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘

11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо

преступления, рецидив которого признан опасным, за период с даты

получения разрешения на временное проживание _____________________

(если да,

__________________________________________________________________

то сколько раз и когда)

12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение

тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской

Федерации либо за ее пределами ___________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

__________________________________________________________________

13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за

нарушение законодательства Российской Федерации в части

обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в

Российской Федерации _____________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом

иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием,

которое представляет опасность для окружающих ____________________

(если да,

__________________________________________________________________

то каким именно)

15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской

Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на

какой срок и в какое государство _________________________________

(да, нет)

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ Выезд │ Въезд │

├──────┬──────┬────┬────────────┼──────┬───────┬─────────────────┤

│Страна│Цель │Дата│Место пере- │Страна│ Дата │Место пересечения│

│въезда│поезд-│ │сечения гра-│выезда│ │ границы и вид │

│ │ки │ │ницы и вид │ │ │ транспорта │

│ │ │ │транспорта │ │ │ │

├──────┼──────┼────┼────────────┼──────┼───────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼────┼────────────┼──────┼───────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼────┼────────────┼──────┼───────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴────┴────────────┴──────┴───────┴─────────────────┘

Я предупрежден(а), что в перерегистрации мне может быть

отказано либо имеющееся разрешение на временное проживание может

быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7

Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. ____________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" __________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ______

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы

уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

______________________________

(подпись должностного лица)

РЕШЕНИЕ:

Оформить перерегистрацию и произвести отметку в документе,

удостоверяющем личность/отказать в перерегистрации и направить

заявление для аннулирования разрешения на временное проживание

(ненужное зачеркнуть) в __________________________________________

ПВУ МВД, ГУВД, УВД субъекта

Российской Федерации

Основаниями отказа в перерегистрации и аннулировании

разрешения на временное проживание являются ______________________

(результаты проверок

__________________________________________________________________

по учетам органов внутренних дел,

__________________________________________________________________

сведения других заинтересованных органов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________

(должность, специальное звание,

_____________________________________________________________

фамилия, инициалы уполномоченного (подпись должностного

должностного лица) лица)

Начальник

__________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

_______________________ _____________ __________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г. М.П. <2>

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Я, _________________________________________ с принятым решением│

│ознакомлен │

│ │

│"__" ________ 20__ г. _________________________│

│ (подпись) │

│ │

│Внесены изменения в ____________________________________________│

│ (вид документа) │

│серия ___________ номер ______________ │

│ │

│Дата внесения изменений "__" _________ 20__ г. │

│ │

│________________________________________________ _______________│

│ (должность, специальное звание, фамилия, (подпись) │

│ и.о. сотрудника) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘