Форма заявления об аттестации в качестве патентного поверенного

Утверждена

приказом Минэкономразвития России

от 29 сентября 2016 г. N 617

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 12.01.2022 N 6)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО

	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
	от

	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны)
	Адрес для переписки

	(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка):
согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 316-ФЗ "О патентных поверенных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст. 24; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 21 декабря 2021 г., N 0001202112210022) (далее - Федеральный закон "О патентных поверенных") согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных поверенных" по специализации (выбрать из списка): изобретения и полезные модели промышленные образцы товарные знаки и знаки обслуживания географические указания и наименования мест происхождения товаров программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________

2. Гражданство ___________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства __________________________________________________ 5. Образование (наименование образовательной организации высшего образования и год ее окончания) __________________________________________________________

6. Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного

Период работы		Содержание работы (с указанием полного наименования юридического лица, фамилии, имени, отчества (физического лица) и адреса его местонахождения (местожительства)	Документы, подтверждающие опыт работы
начало	окончание		Документы, подтверждающие опыт работы

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

7. Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в течение не менее 6 месяцев с выдачей рекомендации патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка

Период стажировки		Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка, и адрес его местонахождения (местожительства)	Дата и номер срочного трудового договора со стажером патентного поверенного для прохождения стажировки
начало	окончание

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

8. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка):

00000008.wmz полное наименование работодателя _______________________________________

00000009.wmz осуществление самостоятельной деятельности

9. Адрес для переписки _____________________________________________________

Телефон (при наличии, с указанием кода города) _______________________________

Факс (при наличии, с указанием кода города) __________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _________________________________________________________________

10. Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________

(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)

11. Идентификаторы:

СНИЛС __________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

12. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию).

	Плательщик
		(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)

Настоящим подтверждаю, что мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
	копия диплома о высшем образовании на ____ л.
	копии документов, подтверждающих соблюдение требования, предусмотренного
пунктом 4 части 2 статьи 2 Федерального закона "О патентных поверенных", на ___ л.
документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию (представляется по инициативе заявителя), на ___ л.

	Подпись
		(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
	Дата __________

III. Заключительные положения Форма заявления патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации