Приложение. Заявление о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов (Рекомендуемый образец)

Рекомендуемый образец

_____________________

(дата)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной

реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов

1. Сведения о ребенке-инвалиде

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ______________ N ____________________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____

2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Степень родства: __________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ______________ N ____________________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:

┌─┐

│ │ да;

└─┘

┌─┐

│ │ нет.

└─┘

3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида

(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не

является сопровождающим)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего

ребенка-инвалида)

Адрес места жительства (места пребывания): ________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ______________ N ____________________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____

Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Прошу: (нужное отметить)

┌─┐

│ │ предоставить бесплатный проезд;

└─┘

┌─┐

│ │ компенсировать расходы на проезд.

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)

___________________________________________________________________________

(период реабилитации фактический или планируемый)

Пункт отправления: ________________________________________________________

(маршрут следования)

Пункт назначения: ________________________________________________________

(маршрут следования)

Для выплаты компенсации:

Модель, марка, модификация автомобиля: ____________________________________

Вид топлива _______________________________________________________________

Год выпуска: ______________________________________________________________

Для автомобилей выпуска с 2008 г.:

Мощность двигателя, лошадиных сил __________

Рабочий объем, литров _________________

КПП ______________________________

Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:

___________________________________________________________________________

Подпись родителя (законного представителя) ________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного

представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к

нему документами (при наличии) приняты.

Заявление принято _________________________________________________________

(дата, время)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего

заявление и документы (при наличии):

___________________________________________________________________________