Приложение N 48. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 48

к п. 7.3.4 Инструкции

Наименование территориального органа (организации) МЧС России

Дело пользователя N ____

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия _____________________________________

2. Имя _________________________________________

3. Отчество (при наличии) ______________________

4. Дата рождения ______________________

5. Гражданство _____________________

6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _____________________

_______________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый адрес

и адрес электронный почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) ___________

_______________________________________________________________________

8. Основание для проведения исследования ______________________________

_______________________________________________________________________

(направление организации или по собственному желанию)

9. Тема, хронологические рамки ________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Цель работы _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________

_______________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания _____________________________________

_______________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) __________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

15. Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ ______________________________________________

_______________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _________

_______________________________________________________________________