Постановление ЦИК России от 22.06.2022 N 87/728-8 (ред. от 24.01.2024) "О Порядке подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах и референдумах в Российской...

Приложение N 2. Заявление (форма)

Приложение N 2 (форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах и референдумах

в Российской Федерации

Место для машиночитаемого кода

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах ______________________________, референдуме по вопросу (вопросам) _____________________ ________________________________ "__" _________ _____ года по месту нахождения в день голосования на избирательном участке, участке референдума N

Место нахождения

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата регистрации по месту пребывания

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

(серия и номер)

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю, участнику референдума)

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения

Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата, время)

Приложение N 1. Журнал регистрации заявлений избирателей, участников референдума о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения (форма) Приложение N 3. Правила заполнения заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения и заявления об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения