Приложение N 7. Заявление о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту жительства (форма)

Приложение N 7 (форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах и референдумах

в Российской Федерации

В участковую комиссию избирательного

участка, участка референдума N

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту жительства

Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ________________________________________________ "__" __________________ ____ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

(серия и номер)

Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетеней для голосования на выборах _________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ________________________________________________ "__" ____________ ____ года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями, комиссиями референдума будет проведена проверка однократности получения бюллетеня для голосования.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

Приложение N 6. Реестр избирателей, участников референдума, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума (форма)