Приложение N 4. Заявление об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения (форма)

Приложение N 4 (форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах и референдумах

в Российской Федерации

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения

Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) __________________________________________________________ "_____" ____________ _______ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

(серия и номер)

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ,

УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА

ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)

МП (штампа)

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)


(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата, время)

Приложение. Перечень кодов субъектов Российской Федерации Приложение N 5. Реестр избирателей, участников референдума, подлежащих исключению из списка избирателей, участников референдума по месту жительства на избирательном участке, участке референдума (форма)