Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.04.2003 N 4452)

Перенос эмбрионов

┌────────────┬──────────┬──┬────────────────────┬────────────────┐

│Дата │День цикла│ │Перенесено эмбрионов│ 1 2 3 4 │

├────────────┴──────────┴──┴────────────────────┴────────────────┤

│Отменен по причине: │

├─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤

│ Катетер │ Особенности переноса │

├─────────┬───┼─────────────────┬───┬────────────────────────────┤

│ ТС │ │Пулевые щипцы │ │Др.: │

├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────┤

│ W │ │Смена катетера │ │ │

├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────┤

│ F │ │Повторный перенос│ │ │

├─────────┼───┼─────────────────┼───┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├─────────┼───┼─────────────────┴───┴────────────────────────────┤

│ │ │ Врач: │

└─────────┴───┴──────────────────────────────────────────────────┘

┌───────┬────┬──┬─────┬──┬────────────┬────────────┬─────────────┐

│СГЯ │ нет│ │ да │ │ 1 ст. │ 2 ст. │ 3 ст. │

├───────┼────┼──┼─────┼──┼────────────┴────────────┴─────────────┤

│Лечение│амб.│ │стац.│ │ │

└───────┴────┴──┴─────┴──┴───────────────────────────────────────┘

Поддержка лютеиновой фазы цикла

┌──┬───────────────────────────┬─┬───────────────────────────────┐

│ │Дата переноса │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ │День цикла │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ХГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ (тыс. ЕД) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │Прогестерон/_______________│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │Эстрогены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │Преднизолон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Диагностика беременности

┌──────────┬────────────────┬─────────┬──────────────────────────┐

│ Дата │ День после ЕТ │ ХГ │ УЗИ │

├──────────┼────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────┼────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────┼────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────┴────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘

Исход лечения

┌──────────────────┬──────┬───┬───────┬───┬──────────────────┬───┐

│Беременность │ да │ │ нет │ │ нет данных │ │

└──────────────────┴──────┴───┴───────┴───┴──────────────────┴───┘

Заключение по законченному циклу лечения:

__________________________________________________________________

Дата Врач

__________________________________________________________________

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия Лист обследования мужа