Анкета донора ооцитов

Код донора N _________ Дата заполнения "__" _________ 200_ г.

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата рождения _________________ Национальность ___________________

Паспортные данные ________________________________________________

__________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон __________________________________________

__________________________________________________________________

Образование _____________________ Профессия ______________________

Профессиональные вредности (есть/нет)

Какие: _______________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _____________

Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя

(эпизодически/не употребляю)

Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не

употреблял/эпизодически/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ

при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной

направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)

Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого

специалиста ________________

Фенотипические признаки

Рост __________________________ Вес _____________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)

Цвет волос _______________________________________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________

┌─────────┐